DØDE PÅ SYKEHUS: Djabrail Sulejmanov (6) hadde gjennomgått en vellykket kreftoperasjon, men havnet i koma etter en legefeil i den påfølgende cellegiftbehandlingen. Tre uker senere ble respiratoren koblet fra, og Djabrail døde.

FOTO: PRIVAT

Simen Sundfjord Otterlei Journalist

Vilde Midtbø Ulsten Journalist

Valentina Baisotti Journalist

Statsadvokatens påtaleavgjørelse i Djabrail-saken er klar.

Den kreftsyke seksåringen skulle få cellegiftbehandling på Haukeland universitetssjukehus i august i fjor, da legen byttet om to sprøyter. Feilen sendte Djabrail Sulejmanov i kunstig koma, og tre uker senere døde han.

Fredag ble Helse Bergen og Djabrails foreldre informert om hva statsadvokat Benedicte Hordnes har falt ned på:

Hun slår fast at sykehuset brøt helsepersonellovens paragraf 67under behandlingen av Djabrail – og ilegger dem en foretaksstraff på hele 1,5 millioner kroner.

«Helse Bergen HF hadde unnlatt å etablere kontrollrutiner, retningslinjer og opplæring for å forhindre at legemidler som injiseres i cerebrospinalvæsken hos barn med kreft, ikke forveksles», konkluderer statsadvokaten.

Administrerende direktør i Helse Bergen, Eivind Hansen, sier til NRK at han tar avgjørelsen på største alvor og er innstilt på å godta boten.

– Først av alt vil vi igjen beklage det trise utfallet denne saken fikk. Vi har gjort feil som dessverre fikk alvorlige konsekvenser for pasienten og de pårørende. Det har også statsadvokaten konkludert med, sier Hansen.

– Vi tar avgjørelsen på største alvor og er innstilte på å vedta forelegget, men vi må først gå gjennom grunnlaget for konklusjonen, sier han.

Legen straffeforfølges ikke

Politiets etterforskningsgruppe har avhørt rundt 70 personer i saken. Da politiadvokat Inger-Lise Høyland sendte sin innstilling til statsadvokaten, fulgte det med en grundig uttalelse fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet mener sykehusets rutiner sviktet på flere punkter, og anbefalte påtalemyndigheten å gi Helse Bergen foretaksstraff. Den anbefalingen er altså fulgt.

• Les mer: Sykehuset gjorde samme feil i 1999 – Helsetilsynet vil straffe dem for Djabrails død

Helse Bergen har fem dager på seg til å svare på om de godtar boten. Gjør de ikke det, havner saken sannsynligvis i retten.

Helsetilsynet fastslo også at legen handlet uforsvarlig, og har gitt henne en advarsel. Men fordi terskelen skal være høy for å straffe helsepersonell, og «manglende risikooppmerksomhet» på avdelingen «var sterkt medvirkende til at hendelsen kunne skje», falt de ned på at påtalemyndigheten ikke burde straffeforfølge henne.

Også dette rådet har statsadvokaten fulgt. Hordnes har valgt ikke å ta ut tiltale mot legen hverken for brudd på helsepersonelloven eller uaktsomt drap. I stedet henlegges denne delen av saken «på bevisets stilling», fordi legen ikke har handlet grovt uaktsomt, ifølge statsadvokaten.

Saken mot sykepleieren er også henlagt, fordi «intet straffbart forhold anses bevist». Helsetilsynet fastslo tidlig at sykepleieren ikke kunne klandres for feilbehandlingen.

Djabrail (6) døde etter feilbehandling på sykehus

• 22. august 2017 byttet legen om sprøytene med Metotreksat og Vinkristin under behandlingen av kreftsyke Djabrail Sulejmanov på Haukeland sykehus.
• Feilen ble oppdaget av en sykepleier rundt 20 minutter senere, men seksåringen fikk likevel store skader, og ble lagt i kunstig koma.
• Haukeland-legene konkluderte etter hvert med at livet ikke sto til å redde. Familien fikk innvilget ønsket om å få en ny vurdering på Rikshospitalet.
• Sykehuset i Oslo kom til samme konklusjon som i Bergen. 14. september klokken 16.38 døde Djabrail, etter at respiratoren ble koblet fra.
• 20. september dro familien til Tsjetsjenia for å gravlegge seksåringen.
• Verdens helseorganisasjon advarte så tidlig som i 2007 om risikoen for feilen som rammet Djabrail, og flere sykehus i Norge har hatt rutiner som har umuliggjort ombyttingen av de to sprøytene.
• Helsetilsynet har gitt Haukeland sterk kritikk for feilbehandlingen av seksåringen, og manglende rutiner. Legen som satte sprøyten, har fått en advarsel.
• Politiet etterforsket saken. Helse Bergen ble siktet, mens legen og sykepleieren hadde status som mistenkte.
• 5. oktober 2018 ga statsadvokaten Helse Bergen en bot på 1,5 millioner kroner, og henla saken mot legen og sykepleieren. Helse Bergen vedtar forelegget, mens Djabrails pårørende klager på vedtaket om å henlegge saken mot legen.
• 30. oktober 2018 fortalte NRK at politiet mistenkte systemsvikt på Haukeland da en lik feilbehandling skjedde i 1999, men aldri åpnet etterforskning mot sykehuset.
• 1. november 2018 kunne NRK avsløre at kreftavdelingen på Haukeland i 17 år før Djabrails dødsfall hadde hatt rutiner som ville forhindret feilbehandlingen på barneklinikken i nabobygget. Foreldrene varsler erstatningskrav mot Helse Bergen.

Legens advokat: – Det skjedde en feil på sykehuset

Legens advokat, Anders Schrøder Amundsen, menes statsadvokatens avgjørelse er riktig.

– Det er en tragedie når et barn dør som følge av feilbehandling, og vår medfølelse er med barnets familie og venner. Det skjedde en feil på sykehuset, men legen er ikke sterkt å bebreide for hendelsen. Vi mener derfor at henleggelsen av saken mot legen er riktig, sier Amundsen til NRK.

Amundsen mener saken har vist systemsvikt ved sykehuset.

– Det er riktig at det er sykehuset som straffes, slik at sykehuset kan forbedre arbeidsprosedyrer og arbeidsforhold, slik at slike tragiske ulykker ikke skjer i fremtiden, sier Amundsen.

Eivind Hansen sier til NRK at det har blitt gjort en jobb for å ta tak i feil og forhindre at lignende kan skje i fremtiden.

– Vi har måttet lære av å gjøre feil, og denne gangen med tragiske konsekvenser, sier han.

Vil ha legen straffet

Djabrails foreldres bistandsadvokat, Jan Inge Thesen, sier de er tilfredse med statsadvokatens avgjørelse når det gjelder Helse Bergen, men at de mener også legen burde straffes.

– De etterlatte foreldrene mener at bevisene i saken klart taler for at det foreligger et grovt uaktsomt forhold, sier Thesen.

Han varsler at de vil klage på henleggelsen, og be om at påtalespørsmålet vurderes på nytt.

Stor bot

Boten på 1,5 millioner kroner er trolig blant de største som noen gang er gitt til et helseforetak etter et enkeltdødsfall.

– Jeg kjenner ikke til at det er gitt større bøter i slike saker, sier advokat Knut Høivik, som har doktorgrad i foretaksstraff.

Han understreker at det ikke finnes fullstendige registre på dette, og at han derfor ikke kan slå fast at det ikke er gitt større bøter.

Men boten er for eksempel tre ganger større enn den Helse Møre og Romsdal fikk i fjor, etter ikke å ha gitt ti måneder gamle Sebastian Gils Ødegaard forsvarlig helsehjelp i 2015.

Kilde: NRK

‍