Avslag på personskadeerstatning: Hva bør du undersøke?

Hvis du har fått avslag på personskadeerstatning, bør du først avklare hva det er som forsikringsselskapet bestrider. Sjekk hvilke frister som gjelder og samle dokumentasjonen som kan belyse uenigheten. Et avslag betyr ikke nødvendigvis at saken er tapt. Muligheten for å få vurderingen endret avhenger imidlertid av begrunnelsen, bevisene og reglene som gjelder for kravet ditt.

Kort oppsummert:

• Finn ut om avslaget gjelder hele saken eller bare enkelte erstatningsposter.
• Be om en presis begrunnelse og dokumentene som selskapet bygger vurderingen på.
• Undersøk hvilke opplysninger du kan vise til, og som støtter dine synspunkter.
• Avklar hvilke frister som gjelder før du bruker tid på en klage eller bestiller nye sakkyndige vurderinger.

Denne veiledningen retter seg særskilt mot avslag fra forsikringsselskaper etter personskade, særlig ved trafikkulykker, arbeidsulykker og krav under privat ulykkesforsikring. Avslag fra NAV og Norsk pasientskadeerstatning følger andre klageordninger. Har du fått et vedtak fra NPE, finner du en egen veiledning om hvordan du klager på avslag fra NPE.

Hva bør du gjøre først etter avslag på personskadeerstatning?

Når du har mottatt et avslag, bør lese avslagsbrevet med to fokuspunkter: Hva mener selskapet at du ikke har krav på, og hvorfor?

Det er forskjell på å avvise at ulykken omfattes av forsikringen, å bestride sammenhengen mellom ulykken og plagene, og på å avslå et bestemt inntektstap. En klage som bare beskriver hvor vanskelig situasjonen er, svarer ikke nødvendigvis på begrunnelsen for avslaget.

Be om en skriftlig presisering hvis det er uklart hvilke krav som er avslått. Ta vare på brevet og opplysninger om når du mottok det. Kontroller samtidig om selskapet har varslet en frist. Flere frister kan løpe parallelt, og videre korrespondanse betyr ikke nødvendigvis at fristen er avbrutt. Hvis slike frister oversittes, risikerer du å miste erstatningskravet ditt helt.

Selskapet mener hendelsen ikke omfattes av forsikringen

Hvis selskapet mener forsikringsavtalen ikke dekker skaden din, bør du undersøke hvilken regel eller hvilket forsikringsvilkår selskapet mener ikke er oppfylt. Du bør også se etter om selskapet har forstått hva som skjedde, eller om det er feil i beskrivelsen som kan korrigeres slik at vilkårene likevel er oppfylt.

I en privat ulykkesforsikring kan uenigheten gjelde om hendelsen oppfyller forsikringens ulykkesbegrep. At noe omtales som en ulykke i dagligtalen, betyr ikke automatisk at det omfattes av vilkårene. Ved en arbeidsulykke kan spørsmålet i stedet være hva du gjorde, hvor du befant deg og hvilken tilknytning hendelsen hadde til arbeidet. Et krav etter trafikkforsikringen må vurderes etter sitt eget rettslige grunnlag. Reglene for én ordning kan derfor ikke uten videre brukes på en annen.

Du bør derfor finne frem skademeldingen, eventuelle vitneopplysninger, bilder og relevante forsikringsdokumenter. Ved yrkesskade kan arbeidsoppdrag, vaktplan og arbeidsgiverens beskrivelse være viktige. En ny legeerklæring løser ikke nødvendigvis en uenighet som først og fremst gjelder hendelsesforløpet eller dekningen.

Har NAV godkjent yrkesskaden, må det likevel undersøkes hva forsikringsselskapet har vurdert. Det er forskjell på at NAV godkjenner en yrkesskade og hvordan forsikringsselskapet vurderer dekningen. Dette er nærmere forklart i artikkelen om godkjent yrkesskade og avslag fra forsikringsselskapet.

Selskapet mener plagene ikke skyldes ulykken

Her bør du undersøke hvilke konkrete opplysninger selskapet bruker for å avvise årsakssammenheng, og om vurderingen bygger på et riktig og tilstrekkelig faktagrunnlag.

Uenigheten kan gjelde spørsmålet om når symptomene oppsto, hvordan de utviklet seg, betydningen av tidligere helseplager eller andre mulige forklaringer. Selskapet kan også godta at ulykken ga en forbigående skade, men avvise at senere og mer omfattende plager skyldes samme hendelse. Dette skillet kan være avgjørende for hvilke tap som erstattes.

Sammenhold deretter avslaget med relevante journaler fra før og etter ulykken. Undersøk om selskapet har oversett undersøkelser, behandling, sykefravær eller andre opplysninger som belyser utviklingen. Dette kan være vanskelig å vurdere ordentlig uten inngående kunnskap til de relevante rettslige reglene.

Tidligere plager utelukker ikke i seg selv erstatning. Det må uansett og blant annet vurderes om ulykken har gitt nye plager eller forverret en eksisterende tilstand. Samtidig må man skille mellom følger av ulykken og plager eller tap som sannsynligvis ville oppstått uansett. Fordypningsartikkelen om årsakssammenheng ved personskade forklarer disse vurderingene nærmere.

Hva hvis avslaget bygger på selskapets rådgivende lege?

Her er det viktig å lese nøye gjennom erklæringen og hva denne bygger på. Selskapets rådgivende lege har en tilknytning til selskapet som kan påvirke de vurderingene som gjøres. Be derfor alltid om den medisinske vurderingen selskapet viser til. Undersøk om den bygger på fullstendige opplysninger, og om den faktisk støtter konklusjonen i avslagsbrevet.

Noen ganger er det behov for å innhente en ny utredning. Hvis selskapet er fornøyd med erklæringen som foreligger, vil det ikke alltid være med på å dekke kostnadene til en ny vurdering. Før du bestiller en ny erklæring, bør derfor formålet, mandatet og kostnadene avklares. Vi har en egen artikkel om valg av sakkyndig lege i en erstatningssak.

Selskapet mener skaden ikke er varig eller omfattende nok

Du bør først avklare hvilken erstatningspost avslaget gjelder. Et avslag på ménerstatning er ikke det samme som et avslag på erstatning for inntektstap eller nødvendige utgifter.

Ménerstatning gjelder varig og betydelig medisinsk skade og skal kompensere for redusert livsutfoldelse. Den medisinske invaliditetsgraden beskriver funksjonsnedsettelsen, ikke direkte hvor mye inntekt du har mistet. Vilkårene og beregningen er nærmere omtalt i artikkelen om ménerstatning.

Økonomiske tap skal derimot vurderes etter reglene som gjelder for den aktuelle erstatningsordningen. Som utgangspunkt skal man sammenligne den økonomiske situasjonen du opplever etter ulykken med hvordan du mest sannsynlig ville hatt det økonomisk dersom ulykken ikke hadde skjedd. Det mellomlegget som oppstår mellom disse to punktene, er det som skal utgjøre erstatningen din. Dette gjelder uavhengig av om det er et stort eller lite beløp, eller om skaden er stor eller liten.

En skade kan få store følger for et fysisk krevende yrke uten at den medisinske invaliditetsgraden alene viser inntektstapets størrelse. Under private forsikringer må terskler og dekningsomfang undersøkes særskilt.

Selskapet mener inntektstapet eller utgiftene ikke er dokumentert

Du bør undersøke om selskapet bestrider at tapet finnes, at tapet skyldes skaden, eller størrelsen på kravet. Dette er forskjellige spørsmål. Det er heller ikke noe dokumentasjonskrav, men krav om å sannsynliggjøre det økonomiske tapet ditt med mer enn 50%. Her vil selvsagt konkret dokumentasjon være det beste, men kravet kan underbygges på andre måter også.

Ved et krav om inntektstap kan uenigheten gjelde hvilken inntekt du ville hatt uten ulykken, hva du fortsatt kan tjene, eller hvor lenge skaden vil påvirke arbeidsevnen. Utgangspunktet ved ordinær personskadeerstatning er det økonomiske tapet, mens enkelte ordninger har standardiserte beregningsregler. Finn frem lønnsopplysninger, skattemeldinger, arbeidsavtale og dokumentasjon på relevante tillegg eller planlagte endringer i arbeidet. Opplysninger om arbeidsutprøving, tilrettelegging og funksjon i konkrete arbeidsoppgaver kan belyse hva du faktisk kan arbeide med.

Ved avslag på utgifter bør du undersøke om selskapet mener kostnaden er udokumentert, unødvendig eller uten sammenheng med skaden. En kvittering viser at du har betalt, men forklarer ikke alltid hvorfor utgiften var nødvendig.

Dersom selskapet har akseptert grunnlaget for erstatning og uenigheten hovedsakelig gjelder størrelsen på kravet, kan du lese mer i vårt artikkel om vurdering av erstatningstilbud.

Selskapet mener kravet er meldt for sent eller foreldet

Her er det viktig å kontrollere hvilken frist selskapet viser til, når den begynte å løpe, og om kravet allerede er sikret på en måte som har betydning for fristen.

Meldefrist, foreldelsesfrist og frist for rettslige skritt etter avslag er ikke det samme. Det er heller ikke én felles frist som gjelder alle personskader og forsikringsordninger. Tidspunktet da du fikk nødvendig kunnskap, tidligere meldinger og korrespondanse kan få betydning. De nærmere reglene om melding av skade fremkommer som regel av vilkårene. Det beste er alltid å melde skaden så fort som mulig.

I  forsikringskrav løper det som hovedregel i Forsikringsavtaleloven en seksmånedersfrist etter skriftlig avslag. Dette er ikke en generell klagefrist for alle personskadesaker. Det må bl.a. undersøkes om regelen gjelder kravet ditt, og om selskapets varsling oppfyller lovens krav.

En intern klage eller en forespørsel om ny vurdering er ikke i seg selv et sikkert fristavbrudd. Det kan være nødvendig med klage til riktig klageorgan eller rettslige skritt. Ikke vent på en ny medisinsk erklæring dersom en frist nærmer seg, og søk juridisk bistand om du er i tvil om hvordan du skal håndtere det eller føler saken begynner å bli vanskelig.

Hvordan bør avslaget følges opp videre?

I en klage bør du knytte innsigelsene til konkrete premisser i avslaget og forklare hvilken endring du ønsker.

Dersom selskapet mener at plagene oppsto lenge etter ulykken, bør svaret peke på hvilke bevis du har som belyser symptomstart. Dersom et inntektstap avvises fordi selskapet legger til grunn at du kan arbeide fullt, må bevisene rette seg mot denne forutsetningen. Mer dokumentasjon er ikke nødvendigvis bedre hvis den ikke belyser uenigheten.

Når saken er ferdigbehandlet hos selskapet, kan klage til Finansklagenemnda være aktuelt dersom saken omfattes av ordningen. Behandlingen er skriftlig og bygger på sakens dokumenter. Det gjør en tydelig fremstilling av faktum, innsigelser og bevis viktig. Alternativet er å gå til rettslige skritt overfor enten forliksrådet eller tingretten. Hvis du ikke angriper avslaget innenfor de fristene som gjelder, vil avslaget bli stående og du mister erstatningskravet.

Spørsmålet om valg av videre prosess er behandlet i artikkelen om når saken bør klages inn til Finansklagenemnda.

Når bør du få advokat til å vurdere avslaget?

Du bør vurdere spesialisert advokatbistand for å sikre at saken håndteres riktig. En juridisk gjennomgang bør avklare hva som faktisk er omstridt, hvilke bevis som mangler, og om saken bør følges opp med supplerende dokumentasjon, forhandlinger, klage eller søksmål. Advokaten vil som et ledd i arbeidet vurdere om avslaget er riktig, og hva som er mulighetene for å vinne frem.

Har du fått avslag på personskadeerstatning, kan du kontakte oss i Advokatfirmaet Robertsen for en kostnadsfri og uforpliktende første vurdering. Ha gjerne avslagsbrevet, relevante medisinske vurderinger og opplysninger om eventuelle frister tilgjengelig. Før videre bistand avklarer vi oppdragets omfang, kostnader og muligheten for dekning av advokatutgifter.

På fagområdesiden om advokatbistand ved personskade finner du en samlet beskrivelse av hvordan vi arbeider.

FAQ

Hva gjør jeg når forsikringsselskapet avslår personskadeerstatningen?

Avklar hva selskapet bestrider, kontroller fristene og undersøk dokumentasjonen avslaget bygger på. Videre oppfølging bør rette seg mot den konkrete avslagsgrunnen, ikke bare uttrykke generell uenighet.

Kan jeg få erstatning selv om jeg hadde plager før ulykken?

Ja, tidligere plager utelukker ikke i seg selv erstatning. Det må vurderes om ulykken har forårsaket nye plager eller en forverring, og hvilke skadefølger og tap som kan knyttes til hendelsen.

Hvor lang klagefrist har jeg etter et avslag?

Det finnes ikke én felles frist for alle personskadesaker. Utgangspunktet i Forsikringsavtaleloven er seksmåneder fra avslagsdato. Avslaget må håndteres på riktig måte for å avbryte en slik frist.

Hvilke dokumenter trenger advokaten for å vurdere avslaget?

Avslagsbrevet og eventuelle fristvarsler er utgangspunktet. I tillegg er medisinske vurderinger, skademelding, forsikringsdokumenter og relevant korrespondanse nyttige. Ved uenighet om økonomisk tap bør også inntektsopplysninger og utgiftsdokumentasjon være tilgjengelige.

‍